護理科 慢性病個案管理師

【工作內容】
1.執行糖尿病、代謝症候群及初期腎臟病相關照護計畫之個案收案、評估、追蹤與結案作業。
2.協助醫師進行慢性病個案管理，包含病人基本資料、檢驗數值、用藥狀況、生活型態及回診情形追蹤。
3.提供病人及家屬疾病衛教，內容包含血糖控制、飲食調整、運動建議、體重管理、血壓血脂控制、腎臟保護及用藥遵從性。
4.依照計畫規範定期追蹤病人檢驗數據，如 HbA1c、血脂、血壓、BMI、腰圍、腎功能、尿蛋白等相關指標。
5.針對高風險或控制不佳個案進行電話關懷、回診提醒、異常數值追蹤及必要時協助轉介相關醫療團隊。
6.協助建立與維護個案管理紀錄、計畫表單、健保申報資料及相關行政文件。
7.配合院內品質指標、計畫稽核及衛生主管機關要求，完成資料統計、成效分析與報表彙整。
8.協助推動慢性病整合照護、健康促進活動、團體衛教課程及社區篩檢活動。
9.與醫師、護理師、營養師、藥師、衛教師及其他醫療團隊合作，提供病人連續性與整合性照護。
10.主管交辦之慢性病照護、品質改善及計畫相關行政業務。